Causas documentadas del desempeño deficiente de los proveedores de salud incluyen el fracaso en llegar a las metas de cobertura, el ausentismo, el incumplimiento de los lineamientos clínicos e incluso la negligencia. El esfuerzo de los proveedores de salud puede jugar un papel importante en el bajo rendimiento cuando los mismos ya tienen los conocimientos y recursos adecuados. Aunque los pagos no monetarios por desempeño pueden ser una herramienta para motivar a los equipos de salud y mejorar la calidad del servicio, sus efectos son difíciles de aislar de la retroalimentación y el reconocimiento público a menudo incluidos con los incentivos. Por otro lado, existe poca evidencia de su efecto en pequeños equipos de trabajo donde los miembros tienen roles definidos y actividades interdependientes, o su efecto versus incentivos monetarios que son más propensos a la controversia y las expectativas de permanencia.

Si bien mejorar la calidad de la atención médica es un desafío global, es particularmente relevante en las áreas más pobres y de difícil alcance de los países de ingresos bajos y medianos. A partir de 2010, El Salvador implementó una reforma en el sistema de salud pública destinada a mejorar la creación de equipos de salud comunitarios financiados y administrados por el gobierno, comenzando por los municipios más pobres. Equipos de salud de siete a diez miembros cubren las necesidades de atención primaria de la población en áreas geográficas predefinidas. El financiamiento de la reforma de salud combinó fondos públicos y privados, incluida la Iniciativa Salud Mesoamérica (SMI), una asociación público-privada administrada por el Banco Interamericano de Desarrollo.

Los incentivos grupales no monetarios se vincularon con 11 indicadores clave de salud materno-infantil que cubren los resultados relacionados con la planificación familiar, prenatal, postnatal y cuidado infantil. A cada indicador se le asignó una meta, basada en la información de base de la SMI para tener en cuenta la viabilidad. Si un equipo de salud de la comunidad cumplía con la meta, recibía puntos canjeables por incentivos no monetarios. Los puntos para cada indicador se ponderaron por el nivel de esfuerzo esperado para lograr la meta.

En un evento público en Octubre de 2015, 75 equipos de salud comunitarios que ya operaban dentro de la estructura organizativa del Ministerio de Salud de El Salvador fueron asignados aleatoriamente a la Fase I de la intervención – elegibles para recibir incentivos no monetarios (tratamiento) durante los ciclos correspondientes a los meses 6 y 12 o a la Fase II – elegibles solo durante el ciclo correspondiente al mes 18 (control).

Todos los equipos, independientemente de su asignación experimental, recibieron el mismo informe de evaluación por su desempeño, supervisión y reconocimiento por sus logros en cada ciclo. El diseño del informe era idéntico, excepto que los equipos asignados al grupo de tratamiento tenían una leyenda en su informe con el monto obtenido canjeable por bienes durante ese ciclo. Los equipos asignados al control solo tenían una descripción de los puntos obtenidos en general. Todos los equipos que lograron 60 o más puntos recibieron reconocimiento público frente a sus compañeros y un certificado. Los informes se entregaron en un evento realizado al final de cada ciclo con la presencia de representantes de cada uno de los 75 equipos y el Ministerio de Salud (ver Figura 1). Los equipos tuvieron que acumular al menos 60 puntos para recibir el incentivo mínimo de $650 en bienes y 90 o más para recibir hasta $1,000 en bienes.

Figura 1. Informes de rendimiento del equipo y certificados

Si bien todos los equipos mejoraron su rendimiento con el tiempo, aquellos en el grupo elegible para recibir los incentivos tuvieron una tasa de mejora más rápida al final de la Fase I, es decir, 12 meses desde el inicio. La Figura 2 muestra las gráficas de densidad del puntaje general de desempeño en salud (medida ponderada agregada de metas alcanzadas por un equipo de salud con pesos iguales a los puntos establecidos para cada indicador) por período de tiempo y tratamiento. Los equipos en el grupo de tratamiento por encima de 60 puntos recibieron el incentivo no monetario. La distribución de los puntajes de rendimiento a los 12 meses es significativamente diferente entre los equipos de tratamiento y control (p <.05).

Figura 2. Distribución de los puntajes de desempeño de los equipos por tratamiento y período de tiempo.

Los 11 indicadores de salud utilizados para medir rendimiento se agrupan en cuatro dominios: alcance comunitario, calidad de la atención, puntualidad de la atención y utilización. Cuando se analizó de forma independiente por dominio, los incentivos no monetarios aumentan el efecto promedio estandarizado de tratamiento en 0.17 desviaciones estándar (DS) para el alcance comunitario, en 0.14 DS para la calidad de la atención, en 0.10 DS para la puntualidad de la atención y en 0.096 DS para la utilización de los servicios de salud – en comparación con el grupo control. Los efectos más importantes se produjeron en dominios que requirieron menos coordinación del equipo; en el alcance comunitario que se basa principalmente en los trabajadores de salud comunitarios y en la calidad de la atención que es responsabilidad de los médicos y las enfermeras. Las ganancias se concentraron entre los equipos que, al inicio del estudio, presentaban un desempeño más bajo y (particularmente) los de mejor desempeño. Los equipos con rendimiento intermedio en la línea de base que requerían poco esfuerzo para alcanzar las metas de rendimiento no mostraron respuesta al esquema de incentivos.

¿Quieres implementar este diseño en tu propio trabajo? He aquí algunas cosas a considerar antes de empezar:

• ¿Los catalizadores conductuales del problema que intentas solucionar son similares a los descritos en la sección de Desafío de este proyecto?
• ¿Es viable adaptar el Diseño para abordar el problema que te interesa?
• ¿Podrían existir barreras estructurales que impidan que el diseño tenga el efecto deseado?
• Por último, sugerimos que te asegures de monitorear, poner a prueba y emprender pasos para iterar los diseños con frecuencia, ya sea al adaptarlos a un nuevo contexto o al escalarlos, de modo que te asegures de su efectividad.

Asimismo, toma en cuenta las siguientes observaciones hechas por los investigadores de este diseño:

• La asignación aleatoria se realizó en un evento público con representantes de todos los equipos comunitarios de salud y las autoridades nacionales. Se les informó a los equipos que, debido a limitaciones presupuestarias, el esquema de incentivos se introduciría por fases. Los equipos en el grupo de tratamiento fueron elegibles para recibir incentivos no monetarios en los primeros dos ciclos de verificación, y aquellos en el grupo de control en el último. Dado que los equipos del grupo de control eran conscientes de su elegibilidad para recibir incentivos en el ciclo de verificación de 18 meses, podrían haber comenzado a trabajar para mejorar su rendimiento desde el inicio del experimento. Esto podría atenuar los efectos de los incentivos.
• Se otorgaron puntos canjeables por bienes en lugar de incentivos monetarios, ya que se espera que: provoquen un mayor esfuerzo, sean menos propensos a desplazar la motivación intrínseca (pueden percibirse como un obsequio que genera lealtad y una respuesta independiente del valor del regalo) y ser una prominencia del desempeño del equipo del cual los miembros pueden sentir orgullo
• En las áreas de captación de cada equipo se recolectaron encuestas de hogar y registros médicos al inicio y en cada ciclo de verificación, y se produjo un panel de muestras repetidas de corte transversal. Estos datos se utilizaron para construir los 11 indicadores de desempeño de la atención médica para cada equipo.