La prescripción y el uso ilícito de opioides fueron responsables de más de 350,000 muertes en Estados Unidos entre 1999 y 2016. Ambos fenómenos están estrechamente vinculados entre si, ya que los opioides recetados por un médico pueden ser el principio de adicciones, uso ilícito y sobredosis. El tratamiento a largo plazo con dosis altas de opioides se han vuelto cada vez más común a medida que nuevos fármacos entran al mercado; desde los años noventa, la adicción a opioides y las muertes derivadas de ella se han convertido en una epidemia a nivel nacional. En 2015, 1.9 millones de estadounidenses eran adictos a los opioides. La adopción de estrategias seguras y prudentes en la prescripción puede reducir considerablemente la adicción a los opioides y el abuso en su uso. Se ha demostrado que resaltar los riesgos de la prescripción de opioides reduce la cantidad y las dosis de opioides prescritos.

Los médicos recibieron cartas personalizadas y firmadas por el médico forense del Condado de San Diego en donde se les informó acerca de la sobredosis letal de un ex-paciente suyo. La carta identificaba al paciente por nombre, dirección y edad; hacía un recuento de la cantidad anual de muertes por fármacos prescritos que el forense había atestiguado; promovía un programa estatal de monitoreo de fármacos que requieren receta médica; y enlistaba cinco estrategias seguras de prescripción de fármacos recomendadas por el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés).. Sólo se contactó a médicos que hubieran ofrecido recetas que luego fueron surtidas por una farmacia en los 12 meses previos a la muerte del paciente por sobredosis. Se dio seguimiento al comportamiento de los 826 médicos que habían prescrito fármacos a 167 personas que fallecieron por sobredosis durante los tres meses previos a la intervención y durante un periodo de tres meses comenzando un mes después de la fecha de envío de las cartas.

Carta a los médicos

En una prueba controlada aleatorizada se observó que enviar una carta informativa y sencilla a los médicos redujo 9.7% la cantidad de recetas de opioides surtidas (en miligramos equivalentes de morfina, o MME por sus siglas en inglés) durante los siguientes cuatro meses, en comparación con médicos a quienes no se les envió la carta. También se volvió 7% menos probable que los médicos que habían recibido la carta recetaran opioides por primera vez a un paciente, y entre 3 y 4.5% menos probable que prescribieran dosis altas de opioides.

*Diferencia significativa (p<0.05). MME=miligramos equivalentes de morfina.

¿Quieres implementar este diseño en tu propio trabajo? He aquí algunas cosas a considerar antes de empezar:

• ¿Los catalizadores conductuales del problema que intentas solucionar son similares a los descritos en la sección de Desafío de este proyecto?
• ¿Es viable adaptar el Diseño para abordar el problema que te interesa?
• ¿Podrían existir barreras estructurales que impidan que el diseño tenga el efecto deseado?
• Por último, sugerimos que te asegures de monitorear, poner a prueba y emprender pasos para iterar los diseños con frecuencia, ya sea al adaptarlos a un nuevo contexto o al escalarlos, de modo que te asegures de su efectividad.

Asimismo, toma en cuenta las siguientes observaciones hechas por los investigadores de este diseño:

¿Funcionaría este proyecto en otros lugares?

• Este estudio se llevó a cabo en San Diego; aunque la diversidad del condado podría ser representativa a grandes rasgos del sector médico, esta intervención no se ha puesto a prueba en otros lugares. Sin embargo, el diseño es escalable, pues en todos los condados se cuenta con el registro de las muertes por opioides y cada Estado tiene su propio programa de monitoreo de prescripción de medicamentos.

Recomendación para quienes lo implementen

• Este estudio sólo incluyó médicos cuyas recetas de opioides hubieran sido surtidas después por una farmacia durante los 12 meses previos a que el paciente muriera por sobredosis. Esto hace más fácil que el médico recuerde y establezca una conexión inmediata que si se trata de un paciente de varios años.
• Establecer un método para recopilar datos necesarios y vincular a los pacientes con los médicos. En este estudio, el médico forense investigó casos en donde la causa de muerte identificada fue un fármaco de prescripción médica de clasificaciones II, III y IV. Luego se vinculó a los médicos con cada muerte con ayuda de la base de datos de Sistemas de Evaluación y Revisión de Uso de Sustancias Controladas (Controlled Substance Utilization Review and Evaluation Systems).
• Notificar el caso de una sola muerte y proveer a los médicos información sobre la cifra anual de sobredosis a nivel local puede hacerles pensar en pacientes que no han regresado a resurtirse de forma regular. Esto puede contrarrestar la exposición desproporcionada que los médicos tienen de pacientes que sí regresan a resurtirse.
• Las cartas enviadas fueron editadas por un grupo consultivo para garantizar que el tono de la carta fuera de apoyo; una carta con un tono de regaño pudiera habría haber tenido resultados diferentes.
• Hacer que el médico forense, un tercero con autoridad percibida, firmara la carta fomenta la prescripción con mayor cautela sin restringir la libertad del médico, contrario a lo que lograría con la imposición de un mandato.
• Este estudio dio seguimiento al comportamiento de prescripción de los médicos de uno a cuatro meses después de la fecha de envío de la carta. Dado que el resultado que se observó fue la cantidad de prescripciones surtidas en farmacias, se excluyó el primer mes después del envío de las cartas para no contabilizar recetas extendidas por el médico antes de la recepción de la carta que hubieran sido surtidas en la farmacia después.